Jumat, 20 April 2012

CONTOH SURAT KETERANGAN DAN PERNYATAAN UNTUK PEMBERKASAN SERTIFIKASI GURU 2012


Lampiran 3

Logo BanjarPEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA
UPT DINDIKPORA KECAMATAN BANJARNEGARA
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 AMPELSARI
 Alamat : Jalan Tirtosari RT 02/4 Ampelsari Banjarnegara 53451


 


SURAT KETERANGAN 24 JAM MENGAJAR
Nomor : 421.2/27/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama                                                     : HARI UTOMO, S.Pd
NIP                                                         : 19650502 198608 1 003
Pangkat, Gol/Ruang                            : Pembina, IV/A
Jabatan                                                 : Kepala Sekolah
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama                                                    : SUGENG WALUYO, S.Pd
NIP                                                         : 19550501 198304 1 001
NUPTK                                                  : 0833733636200022
Pangkat, Gol/Ruang                           : Pembina, IV/A
Tempat, tanggal lahir                         : Banjarnegara, 1 Mei 1955
Jabatan                                                 : Guru Kelas

Bahwa yang bersangkutan di atas benar-benar menjadi guru di SD Negeri 1 Ampelsari Kecamatan Banjarnegara Kabupaten Banjarnegarai Provinsi Jawa Tengah yang sampai dengan sekarang masih aktif mengajar sebagai guru kelas II dengan beban mengajar 30 jam. Sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 39 Pasal 1 ayat 1 Tahun 2009 tentang Pemenuhan Beban Kerja Guru dan Pengawas Satuan Pendidikan, guru yang bersangkutan telah terpenuhi.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi keterangan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di                :Banjarnegara
Pada tanggal                   : 20 April 2012

Kepala,



NIP 19650502 198608 1 003


Lampiran 4

Logo BanjarPEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA
UPT DINDIKPORA KECAMATAN BANJARNEGARA
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 AMPELSARI
 Alamat : Jalan Tirtosari RT 02/4 Ampelsari Banjarnegara 53451


 


SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2/28/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama                                                    : HARI UTOMO, S.Pd
NIP                                                         : 19650502 198608 1 003
Pangkat, Gol/Ruang                            : Pembina, IV/A
Jabatan                                                  : Kepala Sekolah
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama                                                    : SUGENG WALUYO, S.Pd
NIP                                                         : 19550501 198304 1 001
NUPTK                                                  : 0833733636200022
Pangkat, Gol/Ruang                           : Pembina, IV/A
Tempat, tanggal lahir                        : Banjarnegara, 1 Mei 1955
Jabatan                                                : Guru Kelas

Bahwa yang bersangkutan di atas benar-benar menjadi guru di SD Negeri 1 Ampelsari Kecamatan Banjarnegara Kabupaten Banjarnegarai Provinsi Jawa Tengah yang sampai dengan sekarang masih aktif mengajar sebagai guru kelas II dengan beban mengajar 30 jam.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di                :Banjarnegara
Pada tanggal                   : 20 April 2012

Kepala,



NIP 19650502 198608 1 003

Lampiran 5

Logo BanjarPEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA
UPT DINDIKPORA KECAMATAN BANJARNEGARA
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 AMPELSARI
 Alamat : Jalan Tirtosari RT 02/4 Ampelsari Banjarnegara 53451


 


SURAT KETERANGAN MASIH AKTIF
Nomor : 421.2/29/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama                                                    : HARI UTOMO, S.Pd
NIP                                                         : 19650502 198608 1 003
Pangkat, Gol/Ruang                            : Pembina, IV/A
Jabatan                                                  : Kepala Sekolah
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama                                                    : SUGENG WALUYO, S.Pd
NIP                                                         : 19550501 198304 1 001
NUPTK                                                  : 0833733636200022
Pangkat, Gol/Ruang                            : Pembina, IV/A
Tempat, tanggal lahir                          : Banjarnegara, 1 Mei 1955
Jabatan                                                  : Guru Kelas

Bahwa yang bersangkutan di atas terhitung sejak 1 April 1983 sampai dengan sekarang masih aktif mengajar sebagai guru kelas di SD Negeri 1 Ampelsari UPT Dindikpora Kecamatan Banjarnegara Kabupaten Banjarnegara Provinsi Jawa Tengah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi keterangan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di                : Banjarnegara
Pada tanggal                   : 20 April 2012

Kepala,



NIP 19650502 198608 1 003




Tidak ada komentar: